Нейропатия полового нерва: симптомы, причины и лечение

Пудендальная нейропатия (синонимы: пудендоневропатия, нейропатия полового или срамного нерва) — это состояние, при котором хроническая боль в промежности, в области наружных половых органов, анального канала возникает вследствие поражения полового нерва. Если в симптомах превалирует острая, простреливающая боль, то такое состояние называется пудендальная невралгия. Такая боль не связана с воспалением, инфекцией или структурными изменениями органов малого таза, а возникает из-за того, что сам нерв начинает слишком активно или неправильно передавать сигналы боли. 

В клинической практике пациенты с нейропатией полового нерва нередко годами наблюдаются у врачей различных специальностей. Выполняются анализы, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, назначаются противовоспалительные, антибактериальные или гормональные препараты, но эффекта от такого лечения нет. При этом выраженной органической патологии не выявляется, а боль сохраняется. 

В результате пациент может получить объяснение, что боль носит функциональный или психосоматический характер, что равносильно «ничего не поделаешь, привыкайте к боли». Однако в основе симптомов может лежать поражение полового нерва, которое не всегда можно визуализировать стандартными методами обследования.

Половой нерв формируется из крестцовых корешков S2–S4 и является смешанным нервом: чувствительный, двигательный и вегетативный. Он проходит анатомически сложный путь через структуры малого таза. После выхода из крестцового сплетения нерв направляется к седалищной ости, огибает её и далее проходит через связочный аппарат таза, после чего входит в канал Алькока — фиброзный канал, образованный фасциями внутренней запирательной мышцы. Далее пудендальный нерв делится на ветви, которые обеспечивают чувствительность промежности, а также иннервируют мышцы тазового дна. Помимо передачи тактильных ощущений и боли, данный нерв играет ключевую роль в контроле мочеиспускания, дефекации и сексуальной функции.

Наиболее часто заболевание связано с механическим сдавлением нерва, однако важную роль играют воспалительные и инфекционные факторы.

Особенность анатомии пудендального нерва заключается в том, что на протяжении своего хода он лежит в нескольких узких пространствах (туннелях), где наиболее часто происходит его защемление. Одной из типичных зон является область между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Другой распространенной точкой компрессии является канал Алькока, где нерв может подвергаться давлению со стороны плотных фасциальных структур или варикозно расширенной половой вены, которая проходит вместе с ним в канале. Кроме того, раздражение или сдавление возможно на уровне мышц тазового дна, особенно при их хроническом спазме.

Работа за компьютером, вождение автомобиля, занятия велоспортом нередко приводят к пудендальной нейропатии

Хронические запоры и повторяющееся натуживание нередко приводят к развитию болей

У женщин пудендальная нейропатия может развиваться после родов, а также после гинекологических операций. У мужчин причиной могут быть урологические вмешательства или травмы тазовой области, падения на область ягодиц и копчика.

Одной из самых частых причин стойкой нейропатической боли в промежности является герпетическое поражение полового нерва. В таких случаях боль может сохраняться даже вне активных высыпаний, приобретая постоянный характер. 

Это гинекологическое заболевание может распространяться не только на органы малого таза, но и затрагивать нервы. Если очаги эндометриоза располагаются рядом или в  половом нерве, возникает выраженная стойкая боль с жжением, прострелами и усилением при сидении.В таком случае требуется гормональная терапия.

Шваннома — доброкачественное образование, которое развивается из оболочки нерва и по мере роста может его сдавливать. Опухоль не является злокачественной, но давление на нерв может поддерживать хроническую боль.

Боль при пудендальной нейропатии имеет характерные клинические особенности. 

Чаще всего она описывается как жгучая, стреляющая, режущая или глубоко тянущая.

Типичным признаком является усиление боли в положении сидя, уменьшение симптомов при вставании или в положении лежа, отсутствие боли при сидении на унитазе.

Пациенты могут ощущать покалывание, онемение, чувство давления или инородного тела в промежности. Часто присутствует боль при половом акте, дефекации или мочеиспускании, при этом лабораторные признаки воспаления отсутствуют

Важной особенностью является уменьшение боли в ночное время, что отличает пудендальную нейропатию от многих воспалительных и опухолевых заболеваний.

Диагностика пудендальной нейропатии основывается, прежде всего, на клинической оценке. 

Во многих странах используются Нантские критерии, которые помогают врачу заподозрить поражение пудендального нерва. К ним относятся боль в зоне иннервации полового нерва, усиление боли в положении сидя, отсутствие болей во время сна, отсутствие онемения кожи при осмотре и положительный эффект от диагностической блокады полового нерва.

Инструментальные методы диагностики используются как вспомогательные. Ультразвуковое исследование пудендального нерва позволяет оценить его ход, толщину, состояние окружающих тканей и выявить возможные зоны компрессии. Этот метод требует высокой квалификации специалиста и пока доступен не во всех клиниках.

Электронейромиография применяется для оценки функции нервно-мышечного аппарата тазового дна и может выявить косвенные признаки поражения нерва, хотя нормальный результат ЭНМГ не исключает пудендальную нейропатию.

Особое место в диагностике занимает блокада пудендального нерва. Она выполняется с использованием местного анестетика в сочетании с противовоспалительным препаратом, под ультразвуковой навигацией. Временное значимое уменьшение боли после правильно выполненной блокады помогает подтвердить источник боли 

Наилучшие результаты достигаются при работе команды: невролога-алголога, тазового терапевта, специалиста по интервенционным методам (блокадам), уролога и/или гинеколога, проктолога.

Лечение включает медикаментозную терапию, работу с мышцами тазового дна, коррекцию образа жизни и психообразование пациента. Важно понимать, что обычные обезболивающие препараты малоэффективны, поскольку не воздействуют на механизм формирования боли.

• Избегать длительного сидения и видов спорта, связанных с сидячим положением
• Ограничить упражнения с наклонами и приседаниями
• Перестроить тренировочный режим: акцент на упражнения для верхней части тела, ходьбу и плавание (без брасса), которые не дают излишнего напряжения мышц таза
  • Исключать движения, которые вызывают боль, постепенно подбирать безопасные упражнения с помощью тазового терапевта
  • С помощью питания предотвращать запоры

Эти средства уменьшают патологическую активность нервных волокон и снижают интенсивность болевых импульсов. Лечение всегда начинается с малых доз, что позволяет снизить риск побочных эффектов и подобрать оптимальную дозировку. 

Препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина,  трициклические антидепрессанты воздействуют на центральные механизмы контроля боли, усиливая собственные противоболевые системы мозга. Эти препараты особенно полезны при длительном болевом синдроме, который сопровождается тревогой, нарушением сна и повышенной чувствительностью к боли. 

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это неинвазивный метод нейромодуляции, при котором магнитные импульсы воздействуют на корковые структуры, изменяя их возбудимость. При нейропатии полового нерва ТМС применяется для центральной модуляции боли. Метод безболезненный, проводится курсом и используется как часть комплексной терапии.

Наиболее распространённым является хирургическое освобождение нерва в области крестцово-остистой связки или в канале Алькока. Цель вмешательства заключается в устранении структур, которые сдавливают нерв, и восстановлении его нормальной подвижности. Метод подходит не всем и требует тщательного отбора, поскольку при хронической боли значительную роль играют центральные механизмы. 

Пудендальная нейропатия — это сложное, но реальное заболевание. При комплексном подходе к лечению возможно значительное уменьшение боли, улучшение функции тазовых органов и возвращение пациента к активной жизни.