Синдром грушевидной мышцы: определение, причины, клиническая картина и и терапевтические подходы

Грушевидная мышца — это плоский парный мускул треугольной формы, расположенный глубоко в ягодичной области. Он берет начало от передней поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Основные функции: ротация бедра наружу, отведение и стабилизация тазобедренного сустава при ходьбе.
Через подгрушевидное отверстие (анатомическое пространство между мышцей и тазовыми костями) проходят жизненно важные структуры: седалищный нерв, нижние ягодичные артерия и вена. Синдром грушевидной мышцы возникает, когда волокна этой мышцы находятся в состоянии стойкого спазма, воспаляются или увеличиваются в объеме.

В норме мышца эластична. При патологии она пережимает нервно-сосудистый пучок. Возникает ишемия (кислородное голодание) нерва, что приводит к появлению характерной боли в ягодице и по задней поверхности ноги. Синдром грушевидной мышцы часто называют «великим имитатором», так как его симптомы напоминают пояснично-крестцовый радикулит, коксартроз или туннельные синдромы.

Причины делятся на первичные (патология самой мышцы) и вторичные (защитный спазм на фоне других болезней). Рассмотрим 7 основных факторов.

Прямые удары в ягодицу, падения на копчик, чрезмерная ротация бедра (например, в танцах или беге) приводят к надрыву волокон, кровоизлиянию и последующему рубцеванию. Гематома или рубцовая ткань уменьшают эластичность мускула, что провоцирует компрессию нерва. Это одна из самых частых причин у спортсменов и людей активного возраста.

Длительное статическое напряжение (сидячая работа за компьютером, поза «нога на ногу», вождение автомобиля) приводит к образованию триггерных точек — болезненных уплотнений в толще мышцы. Постоянный тонус ухудшает кровоток, запуская порочный круг «боль-спазм-боль». Офисные сотрудники и водители-дальнобойщики находятся в группе риска.

Дегенеративные изменения в поясничном отделе позвоночника (грыжи, протрузии, спондилоартроз) вызывают корешковый синдром. В ответ на болевую импульсацию из пораженного диска возникает рефлекторное напряжение грушевидной мышцы. Тело пытается стабилизировать поясницу за счет спазма глубоких мышц таза. Это наиболее частая вторичная причина.

Неудачно выполненная внутримышечная инъекция в ягодицу может привести к:

• Постинъекционному инфильтрату
• Повреждению нерва иглой
• Абсцессу или рубцово-спаечному процессу после операций на тазобедренном суставе

Даже обычный укол, сделанный слишком глубоко или в зону проекции нерва, способен запустить механизм синдрома грушевидной мышцы.

Анатомическая разница в длине ног (более 5 мм), плоскостопие или патологическая установка таза создают асимметрию нагрузки. Таз перекашивается. На стороне укорочения конечности грушевидная мышца вынуждена находиться в хроническом сокращении, пытаясь стабилизировать положение тела. Гиперлордоз (чрезмерный прогиб в пояснице) также увеличивает нагрузку на эту зону.

Бег по пересеченной местности, приседания с широкой постановкой ног, жим ногами в тренажере, а также упражнения на приводящие мышцы бедра могут вызвать перетренированность и острый спазм. Особенно опасно сочетание силовых нагрузок с недостаточным восстановлением и игнорированием заминки (растяжки).

Примерно у 15-17% людей седалищный нерв проходит не под грушевидной мышцей, а сквозь ее сухожилие или разделяется на пучки выше. Эта анатомическая особенность сама по себе является фактором риска. Даже незначительная нагрузка или переохлаждение могут вызвать компрессию при таком строении.

Клиническая картина складывается из нейропатических (поражение нерва), сосудистых и мышечных проявлений. Рассмотрим 5 ключевых симптомов.

Основной признак — глубокая, «разрывающая» или жгучая боль в ягодице, которая спускается по задней поверхности бедра, доходит до подколенной ямки и может отдавать в голень и стопу. Боль усиливается:

• При сидении на твердой поверхности.
• При внутренней ротации бедра.
• При приседаниях и ходьбе в гору.
  Облегчение наступает в положении лежа или стоя (с опорой на здоровую ногу).

Пациенты жалуются на парестезии: «мурашки», покалывание, онемение или, наоборот, жжение по задненаружной поверхности голени и в пальцах стопы. В отличие от радикулита, границы онемения нечеткие. Возможно отсутствие рефлекса Ахилла.

Спазмированная мышца сдавливает нижнюю ягодичную артерию. Это проявляется:

• Бледностью или цианозом (посинением) пальцев стопы.
• Зябкостью ноги (ощущение, что стопа «ледяная» даже в тепле).
• Перемежающейся хромотой: при ходьбе возникает боль, заставляющая останавливаться, в отличие от сосудистой патологии, пульс на артериях стопы сохранен.

При длительном сдавлении развивается парез. Пациенту трудно отвести бедро в сторону, согнуть голень или встать на пятку. Походка становится «утяжеленной», может появляться волочение стопы (степпаж).

При пальпации глубоко в ягодице (медиальнее большого вертела) обнаруживается резко болезненное уплотнение. Надавливание на эту точку точно воспроизводит привычную для пациента боль, отдающую в ногу.

Диагностика строится на исключении других патологий (грыжи диска, артрит ТБС, опухоли). Используются 4 основных метода.

Врач проверяет рефлексы и проводит специфические пробы:

1. Тест Бонне. Лежа на спине, врач сгибает ногу пациента и вращает бедро внутрь. Появляется боль в ягодице.
2. Тест Фрейберга. Лежа на спине, врач выполняет форсированную внутреннюю ротацию стопы. Это максимально растягивает мышцу.
3. Тест Пейса. Сидя, пациент отводит и вращает ногу внутрь через сопротивление врача.
4. Симптом «сидя». Боль не может сидеть на твердом стуле и опирается на здоровую ягодицу.

Специалист прощупывает зону проекции грушевидной мышцы (ориентир — точка, расположенная на 3-4 см кнаружи от середины линии между копчиком и задней верхней остью подвздошной кости). Наличие плотного, болезненного тяжа подтверждает диагноз.

Это «золотой стандарт» подтверждения. Под контролем УЗИ в область спазмированной мышцы вводится раствор местного анестетика (новокаин, лидокаин). Если через 15-20 минут боль полностью исчезает или значительно уменьшается, диагноз СГМ считается доказанным.

• МРТ малого таза позволяет визуализировать асимметрию, отек или атрофию мышцы.
• Электронейромиография (ЭНМГ) выявляет замедление скорости проведения импульса по седалищному нерву на уровне подгрушевидного отверстия.
• УЗИ используется для навигации при блокадах и оценки толщины мышцы.

Лечение комплексное: от устранения спазма до восстановления биомеханики. Рассмотрим 6 основных методов.

В остром периоде назначаются:

• НПВС (диклофенак, мелоксикам, целекоксиб) — для снятия воспаления.
• Миорелаксанты (тизанидин, толперизон) — для устранения мышечного гипертонуса.
• Препараты для нейропатической боли (габапентин, прегабалин) — при хронизации процесса.

Обратите внимание: просто пить обезболивающие недостаточно. Нужно воздействовать на саму спазмированную мышцу.

Инъекция кортикостероида (дипроспан, кеналог) вместе с анестетиком в триггерную точку. Это самый быстрый способ как расслабить грушевидную мышцу при остром приступе. Эффект длится от 2 до 4 недель. Обычно требуется 2-3 процедуры.

Мягкая мануальная техника, при которой врач сначала просит пациента напрячь мышцу на несколько секунд (на вдохе), а затем пассивно растягивает ее (на выдохе). Глубина растяжки увеличивается с каждым циклом. ПИР эффективно снимает спазм грушевидной мышцы, не травмируя ткани. Курс: 5-10 сеансов.

Лучшие результаты показывают:

• УВТ (ударно-волновая терапия) — разрушает фиброзные спайки и триггерные точки.
• Лазеротерапия — улучшает микроциркуляцию и регенерацию нерва.
• Электрофорез с новокаином — доставляет анестетик глубоко в ткани.

Как расслабить грушевидную мышцу в домашних условиях:

1. Растяжка сидя. Сесть на пол. Больную ногу согнуть, стопу положить за колено здоровой ноги. Медленно наклоняться вперед до ощущения натяжения в ягодице. Задержаться на 30 секунд. Повторить 4 раза.
2. Поза голубя. Из положения на четвереньках вывести согнутое колено больной ноги вперед, а голень положить горизонтально. Здоровую ногу вытянуть назад. Опустить таз вниз.
3. Растяжка лежа на спине. Лечь, согнуть обе ноги. Лодыжку больной ноги положить на колено здоровой. Обхватить бедро здоровой ноги и подтянуть к груди.

Важно: не делать упражнения через острую боль. Движения должны быть плавными.

При хроническом СГМ (более 6 месяцев) и неэффективности других методов применяется ботулотоксин (Ботокс, Ксеомин). Препарат вводится под УЗ-контролем, блокирует высвобождение ацетилхолина и вызывает стойкое расслабление мышцы на 3-6 месяцев. Эффективность до 80%.

Если не лечить спазм грушевидной мышцы, последствия могут быть серьезными.

Длительная компрессия нерва приводит к гибели аксонов и атрофии иннервируемых мышц. Ягодица «сдувается», появляется западение тканей («симптом седла»), нога истончается. Атрофия обратима лишь частично.

Боль перестает быть защитой. Из-за постоянной импульсации нейроны спинного мозга становятся гиперактивными. Боль возникает спонтанно, распространяется на здоровую ногу, не снимается обычными анальгетиками. Формируется депрессия и тревога.

Нога фиксируется в положении наружной ротации. Человеку трудно сесть «по-турецки» или скрестить ноги. Возникает функциональное укорочение конечности, перекос таза и сколиоз поясничного отдела.

Чтобы болезнь не вернулась (а рецидивы случаются в 40% случаев за год), соблюдайте 5 правил.

• Используйте ортопедическую подушку с выемкой под копчик.
• Меняйте позу каждые 30-40 минут.
• Исключите позу «нога на ногу» — в ней мышца максимально укорачивается.

Оптимальная поза — на здоровом боку с согнутыми ногами и подушкой между коленями. Сон на животе запрещен, так как в этой позе происходит натяжение мышцы и перегрузка нервных корешков.

При разнице длины ног более 5 мм обязательны ортопедические стельки. Носите удобную обувь. При плоскостопии выполняйте специальную гимнастику для свода стопы, чтобы убрать пронирующую нагрузку на таз.

Лягте на пол, положите теннисный мяч или специальный валик под ягодицу. Медленно перекатывайтесь, останавливаясь на самых болезненных точках на 1-2 минуты (боль при этом должна уменьшаться). Не делайте это в острый период!

Сильные мышцы кора (пресс, ягодичные, разгибатели спины) снимают избыточную нагрузку с грушевидной мышцы. Полезны: планка, ягодичный мостик, подъем таза лежа на боку.

Где находится грушевидная мышца у человека и как ее прощупать?

Грушевидная мышца где находится? Глубоко в ягодице, под большой и средней ягодичными мышцами. Чтобы ее нащупать, нужно мысленно провести линию от копчика к подвздошной кости. Середина этой линии — проекция мышцы. Однако самостоятельная глубокая пальпация не рекомендуется из-за риска травмы нерва.

Можно ли полностью вылечить синдром грушевидной мышцы навсегда?

Да, в 90% случаев при своевременном лечении и устранении причины наступает полное выздоровление. Однако если причина — врожденная аномалия или тяжелый сколиоз с перекосом таза, возможны рецидивы. Важно не просто снять спазм, но и наладить двигательный стереотип, заниматься профилактикой.

Какие упражнения запрещены при этом синдроме?

До полного исчезновения симптомов запрещены:

• Глубокие приседания со штангой
• Жим ногами в тренажере
• Бег и прыжки
• Упражнения на приводящую поверхность бедра
• Растяжка «шпагат»

К какому врачу обращаться при боли в ягодице?

Начать следует с невролога. Также может потребоваться консультация вертебролога (специалиста по позвоночнику), травматолога-ортопеда или мануального терапевта. Женщинам дополнительно нужно посетить гинеколога, чтобы исключить воспалительные заболевания органов малого таза.